quarta-feira, 13 de janeiro de 2016

Classificação dos Antimicrobianos

Os antimicrobianos podem ser classificados de várias maneiras, considerando seu espectro de ação, o tipo de atividade antimicrobiana, o grupo químico ao qual pertencem e o mecanismo de ação.


Mesmo com o grande número de compostos disponíveis, os sítios de ação são limitados. As principais classes de antibióticos inibem quatro alvos principais: biossíntese da parede bacteriana, biossíntese de proteínas, biossíntese de ácidos nucleicos, metabolismo do ácido fólico e membrana celular.

Para selecionar as substâncias antimicrobianas foram considerados os seguintes critérios: relação constante no Anexo I da RDC 20/11, Rename e Formulário Terapêutico Nacional e substâncias mais utilizadas na terapêutica.

Os antibióticos selecionados foram divididos nos seguintes grupos: penicilinas, carbapenêmicos, cefalosporinas, aminoglicosídeos, sulfonamídeos,  macrolideos, quinolonas, fluoroquinolonas, glicopeptídeos, lincosamidas, tetraciclinas, anfenicóis e nitromidazólicos.

Penicilinas

Penicilina é o termo genérico que define um grande grupo de fármacos: penicilina G, penicilina V, meticilina, oxacilina, dicloxacilina, nafcilina, ampicilina, amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina, mezlocilina, azlocilina e piperacilina.

As penicilinas formam um dos mais importantes grupos de antibióticos. São bactericidas e interferem na síntese da parede celular bacteriana. Hoje estão disponíveis penicilinas de origem natural ou sintética, sendo amplamente utilizadas devido à alta eficácia e baixa toxicidade. O grupo é dividido em penicilinas naturais ou benzilpenicilinas, aminopenicilinas, penicilinas resistentes às penicilinases e penicilinas de amplo espectro.

A associação da penicilina com determinadas substâncias, como a penicilina G potássica/benzilpenicilina potássica, determina a farmacocinética e farmacodinâmica das benzilpenicilinas.

As aminopenicilinas são penicilinas semi-sintéticas com adição de um grupo amino na cadeia lateral, e de espectro de ação mais amplo, em relação às benzilpenicilinas.

Apresentam boa absorção, tanto oral como parenteral. As aminopenicilinas disponíveis para uso clínico no Brasil são ampicilina e amoxicilina.

Após o advento da penicilina G, houve uma rápida disseminação de resistência a esta droga, por produção de beta-lactamases pelos estafilococos.

Assim, foram desenvolvidas as penicilinas resistentes às penicilinases. No Brasil, atualmente, o único representante disponível é a oxacilina, apenas para uso endovenoso. Apresenta metabolização hepática e excreção renal.

Posteriormente, para ampliar a cobertura contra os bacilos gram-negativos, foram desenvolvidas as penicilinas chamadas de penicilinas de amplo espectro, obtidas por associação com inibidores de betalactamase, as quais foram desenvolvidas na tentativa de evitar a aquisição de resistência das bactérias.

Os efeitos adversos mais frequentes causados pelas penilicinas são as reações de hipersensibilidade que podem variar desde uma simples reação urticariforme até um choque anafilático; também podem ocorrer manifestações cutâneas, toxicidade renal, toxicidade hematológica e neurotoxidade.

Carbapenêmicos

São antibióticos que contém anel beta-lactâmico e foram desenvolvidos para vencer os micro-organismos gram-negativos produtores de beta-lactamase, resistentes às penicilinas de amplo espectro.

O imipenem é um exemplo de carbapenêmico utilizado em associação com cilastatina, que bloqueia sua degradação no rim. Trata-se de um antibiótico ativo contra muitas bactérias gram-negativas e positivas, aeróbias e anaeróbias, incluindo infecções causadas por Pseudomonas e Acinetobacter spp. Seu uso deve ser reservado para infecções hospitalares graves causadas por bactérias altamente resistentes.

Cefalosporinas

As cefalosporinas constituem grande e valioso grupo de antimicrobianos utilizados em clínica. A maioria deriva da cefalosporina original (cefalosporina C) e são compostas por anel beta-lactâmico ligado a um anel di-hidrotiazínico. São classificadas em gerações em razão de seu espectro de atividade.
São bactericidas, possuem elevada toxicidade seletiva e boa distribuição corporal.

Estima-se que cerca de 1% a 3% dos pacientes tratados com cefalosporinas podem desenvolver algum tipo de reação alérgica. Apresentam como mecanismo de ação a inibição da síntese da parede celular, fato que as torna muito seguras, permitindo sua utilização com grande segurança em pediatria, na gravidez e lactação.

As cefalosporinas de primeira geração atuam preferentemente em cocos gram-positivos e apresentam pouca atividade frente aos gram-negativos. Os representantes da segunda geração apresentam atividade em bacilos gram-negativos, ainda mantendo alguma atividade diante de cocos gram-positivos. As cefalosporinas de terceira geração mostram-se muito eficazes contra bacilos gram-negativos, apresentando menor atividade contra cocos gram-positivos quando comparados aos representantes de primeira e segunda geração. Cefalosporinas de quarta geração apresentam amplo espectro de atividade, atuando contra bacilos gram-negativos e cocos gram-positivos, têm ainda maior estabilidade perante as beta-lactamases.

Aminoglicosídeos

Aminoglicosídeos são antimicrobianos usados principalmente no tratamento de pacientes com infecções graves causadas por bactérias gram-negativas aeróbias. São ineficazes contra anaeróbios. São bactericidas e todos têm eficácia semelhante.

Com o desenvolvimento de antimicrobianos menos tóxicos, o uso de aminoglicosídeos tem sido contestado. No entanto, por terem comprovada eficácia, apresentarem raro desenvolvimento de resistência bacteriana, pequeno risco de alergias e baixo custo, continuam sendo largamente utilizados, especialmente no tratamento de pacientes internados com infecções graves.

Em razão de ototoxicidade e nefrotoxicidade, as doses desses antimicrobianos devem ser muito bem definidas e seus possíveis efeitos tóxicos em potência devem ter monitoria durante todo o tratamento.

Sulfonamídeos

As sulfonamidas foram os primeiros agentes quimioterápicos eficazes usados no homem para profilaxia e cura de infecções bacterianas. Constituíam a principal terapêutica antibacteriana antes do advento da penicilina. Com a disponibilidade desses fármacos, houve a possibilidade da administração sistêmica de substâncias com propriedades antimicrobianas, dotadas de toxicidade seletiva. Apesar do aparecimento de inúmeros antibióticos, as sulfonamidas continuam tendo papel importante na terapêutica.

São fármacos bacteriostáticos, ativos contra bactérias gram-positivas e gram-negativas, bem como determinados protozoários e alguns fungos.

Como análogos estruturais do PABA (ácido paraaminobenzoico), impedem a síntese de ácido fólico bacteriano pela inibição competitiva da di-hidropteroatosintase (enzima responsável pela incorporação de PABA ao ácido di-hidropteroico).

Em alguns casos são utilizadas as sulfonamidas associadas à trimetoprima devido à grande atividade sinérgica, pois esta última atua por bloqueio sequencial de duas enzimas compreendidas na biossíntese do ácido folínico.

Macrolídeos

Os macrolídeos são de origem natural, produzidos por espécies de Streptomyces sp. Diversos congêneres semissintéticos foram produzidos, mas somente azitromicina e claritromicina têm uso clínico corrente.

Sua ação pode ser bacteriostática ou bactericida, dependendo de concentrações, tamanho do inóculo e micro-organismos infectantes.

Podem ser utilizados como fármacos alternativos em pacientes alérgicos a beta-lactâmicos.

Quinolonas

São ativas contra bactérias gram-negativas. Atuam intracelularmente inibindo a subunidade A da enzima DNA-girase, essencial para a síntese do DNA bacteriano. As quinolonas concentram-se somente na urina, por isso, são indicadas apenas no tratamento de infecções do trato urinário. Devem ser ingeridas com bastante líquido.

São contraindicadas na gravidez, lactação, insuficiência renal e hepática, menores de 15 anos e pacientes com histórico de crises convulsivas.

Fluorquinolonas

Fluorquinolonas são isósteros das quinolonas, consideradas quinolonas de segunda geração.
São bactericidas, ativas contra bacilos e cocos gram-negativos aeróbios, incluindo Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis), Neisseria gonorrhoeae e Pseudomonas aeruginosa.

Apresentam atividade também contra micobactérias, micoplasmas e Rickettsia.
São menos ativas contra micro-organismos gram positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Enterococcus faecalis). Não possuem atividade contra a maioria das cepas de Acinetobacter e são pouco ativas contra anaeróbios.

Apresenta efeito pós-antibiótico prolongado e meias-vidas relativamente longas, permitindo intervalos de dose de 12 a 24 horas, o que favorece a adesão ao tratamento. Essas vantagens farmacocinéticas não devem apoiar o emprego frequente e sem critério de fluorquinolonas, mesmo porque o alto custo e a emergência crescente de resistência limitam seu uso.

Infecções por micro-organismos sensíveis a outros antimicrobianos não devem ser a priori tratadas com fluorquinolonas, cujo uso deve ser preservado para situações em que ocorram bactérias multirresistentes ou contraindicações clínicas aos agentes de primeira linha, como penicilinas, penicilinas associadas a inibidores de beta-lactamases, macrolídeos e tetraciclinas.

Geralmente, não são recomendadas para crianças, adolescentes, grávidas e lactantes e, devem ser usadas com muita cautela em pacientes com arteriosclerose cerebral ou epilepsia. Não se recomenda o uso em pacientes jovens devido aos efeitos adversos sobre as articulações. 

Glicopeptídeos

O principal representante dos antibióticos glicopeptídeos é a vancomicina, que é bactericida e inibe a síntese da parede celular. É eficaz principalmente contra bactérias gram-positivas, sendo utilizada para enterococo resistente. Constitui a primeira escolha para tratamento de infecções causadas por Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis resistentes a meticilina.

Recomenda-se monitoria da concentração sérica de vancomicina como estratégia para diminuir a ocorrência de nefrotoxicidade. Outros efeitos adversos incluem risco de tromboflebite e reação sistêmica, caracterizada por prurido, rubor, taquicardia e hipotensão, acometendo face, pescoço e tronco (síndrome do homem do pescoço vermelho), provavelmente intermediada por liberação de histamina.

Embora os glicopeptídeos sejam ativos contra diversos micro-organismos, deve-se restringir seu uso para evitar o aparecimento de resistência, especialmente enterococos resistentes a vancomicina. Dados recentes mostram que S. aureus com resistência intermediária a vancomicina têm sido identificados em todo mundo e em muitos casos estão associados à falha no tratamento.

Os glicopeptídeos não têm atividade contra anaeróbios e micro-organismos gram-negativos.
Teicoplanina, outro representante dos glicopetídeos, administrada por via intramuscular ou intravenosa tem em essência a mesma eficácia que a vancomicina, porém de ação mais prolongada.

Lincosamidas

As lincosamidas são bacteriostáticas ou bactericidas, dependendo da concentração. Agem inibindo a síntese proteica.

Seu espectro de ação é relativamente amplo, com atividade contra a maioria das bactérias gram-positivas, diversas gram-negativas anaeróbias e Bacteroides spp.

O uso das lincosamidas é limitado devido aos seus graves efeitos adversos, principalmente colite grave.

Tetraciclinas

As primeiras tetraciclinas foram isoladas de culturas de espécies de Streptomyces sp, outras com propriedades melhoradas foram preparadas por processos biossintéticos e algumas obtidas por síntese total.

Tetraciclinas são usadas principalmente no tratamento de infecções causadas por Rickettsia, Chlamydia e Mycoplasma, bem como uma variedade de bactérias atípicas gram-negativas e gram-positivas suscetíveis.

Devido ao risco de desenvolvimento de resistência, tetraciclinas são empregadas em infecções causadas por bactérias típicas apenas quando outros antibióticos estiverem contra indicados ou forem inefetivos.

A eficácia bacteriostática dos diversos representantes é semelhante, mas pode haver discreta superioridade de representantes mais lipofílicos, como minociclina e doxiciclina. Tetraciclina é considerada protótipo do grupo, mas a doxiciclina apresenta vantagens clínicas e substituiu a tetraciclina na maioria das infecções.

As tetraciclinas estão contraindicadas na gravidez, lactação, crianças abaixo de 12 anos e pacientes com insuficiência renal devido a via de excreção.

Anfenicóis

Este grupo compreende o cloranfenicol e seus análogos sintéticos. São antibióticos bacteriostáticos de amplo espectro de atividade, atuando contra bactérias gram-positivas, gram-negativas, Rickettsia, Chlamydia e Mycoplasma. Podem também ter ação bactericida se usados em altas concentrações.

O cloranfenicol é um antibiótico produzido pelo Streptomyces venezuelae. Este micro-organismo foi isolado pela primeira vez em 1947, em amostra de solo coletada na Venezuela, por Burkholder e pesquisadores da universidade de Illinois.

Tem como principais indicações as infecções graves no SNC, epiglotite aguda na criança, além de febre tifoide.

Apresenta como principal e mais grave efeito, alterações hematológicas importantes, como aquelas observadas na medula óssea.

Nitroimidazólicos

Os nitroimidazólicos são drogas de baixo peso molecular com distribuição em quase todos os tecidos e fluidos do organismo, com poder bactericida.

A via de excreção é primariamente renal, não sendo necessária a alteração da dose na insuficiência renal, pois todos os imidazólicos são hemodialisáveis.

Tem espectro de ação contra protozoários e bactérias anaeróbicas. Normalmente, são usados em associações com aminoglicosídeos ou cefalosporinas.

Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, dores abdominais, gosto metálico e neutropenia reversível.

O metronidazol foi o primeiro a ser descoberto, possui excelente atividade contra bactérias anaeróbias estritas (cocos gram-positivos, bacilos gram-negativos, bacilos gram-positivos), além de certos protozoários como amebíase, tricomoníase e giardíase.

A nitrofurantoína também é um representante deste grupo; possui efeito bacteriostático nas doses usualmente utilizadas, com maior ação no pH ácido das vias urinárias. Sabe-se que inibe várias enzimas bacterianas. 

Fonte: Projeto: Farmácia estabelecimento de saúde - Fascículo VI: Antibióticos

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