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domingo, 8 de janeiro de 2017

Qual o melhor medicamento para tratar a depressão em crianças?

O transtorno depressivo maior acomete de 2% a 3% das crianças em idade escolar e de 5% a 6% de todos os adolescentes. Dados mostram aumento do uso de antidepressivos por crianças e adolescentes nas últimas décadas.

Em um estudo recente, Cipriani e colaboradores revisaram os dados existentes no intuito de determinar se havia algum antidepressivo de escolha para tratar estas crianças. Esta foi uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados duplo-cegos (publicada em inglês ou em outras línguas) comparando antidepressivos a placebo ou a outros antidepressivos. Os participantes de todos os estudos foram crianças e adolescentes com idade entre nove e 18 anos.

Os estudos só eram incluídos na análise se utilizassem a gama da posologia terapêutica sugerida dos antidepressivos. Estes foram amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina, sertralina e venlafaxina. Os desfechos de interesse foram a modificação global dos sintomas depressivos, bem como a frequência de interrupção da terapia por causa de eventos adversos. Os pesquisadores também avaliaram ideação ou comportamento suicida como potenciais efeitos colaterais.

Foram identificadas mais de 5.700 citações potenciais, dentre as quais 34 ensaios clínicos randomizados que preencheram os critérios foram escolhidos para análise. O número total de inscritos foi de 5.200 pacientes, com uma média de 159 por estudo. A média de idade das crianças nos estudos foi de 13,6 anos, sendo 53% das amostras do sexo feminino.

A duração média do tratamento pontual foi de oito semanas e mais de 80% dos ensaios clínicos foram direcionados para crianças com sintomas depressivos de intensidade ao menos moderada ou grave. Dois terços dos ensaios foram apoiados pela indústria farmacêutica. Apenas quatro estudos (12%) foram considerados pelos pesquisadores como tendo baixo risco de viés. A maioria dos medicamentos foi avaliada em apenas um ou dois ensaios, com as exceções sendo a paroxetina (cinco ensaios) e a fluoxetina (10 ensaios).

Apenas três medicamentos demonstraram maior eficácia do que o placebo: a fluoxetina, o escitalopram e a sertralina. A tolerabilidade de duloxetina, imipramina, sertralina, e venlafaxina foi menor do que a do placebo.

Quando o resultado combinado de eficácia e tolerabilidade foi examinado, apenas a fluoxetina teve desempenho melhor do que o placebo. A venlafaxina foi o único medicamento associado a risco significativamente maior de o comportamento ou ideação suicida em comparação ao placebo, bem como em comparação a cinco outros antidepressivos. Nos estudos com a fluoxetina, 76,6% das crianças apresentaram resposta positiva, tal como determinado pelos parâmetros aceitos.

Os autores do estudo concluíram que apenas a fluoxetina foi significativamente mais eficaz do que o placebo, e este tamanho do efeito foi considerado como situando-se no intervalo médio. Eles também observaram que a qualidade geral das evidências foi baixa ou muito baixa, com base em critérios de pontuação objetivos.

Ponto de vista

Este estudo é valioso para a comunidade pediátrica em vários níveis. Primeiro, precisamos refletir sobre o fato de que o medicamento mais testado em ensaios clínicos com crianças teve apenas 10 estudos que preencheram os critérios da revisão. Dois medicamentos tiveram apenas um único ensaio clínico controlado com placebo, e sete tiveram apenas dois ensaios controlados com placebo. A conclusão de que o conhecimento sobre a eficácia e tolerabilidade desses medicamentos para os adolescentes é muito limitado não surpreenderá ninguém.

Há uma excelente lição a aprender – que a fluoxetina é o medicamento com a maior quantidade de dados pediátricos, e o único antidepressivo que tem mostrado sistematicamente eficácia e tolerabilidade. Portanto, para os médicos com formação ou experiência limitada nestas drogas, parece que a fluoxetina deve ser o principal medicamento a considerar ao prescrever.

No entanto, o aparente fundamento da fluoxetina nestes estudos não significa que os outros medicamentos não sejam eficazes. Não posso deixar de me perguntar se a aparente eficácia da fluoxetina em comparação aos outros medicamentos resulta da existência dos 10 ensaios clínicos realizados, que fornecem estimativas mais estáveis ​sobre a eficácia dela. Pode muito bem ser que outros medicamentos sejam eficazes, mas com apenas dois ou três ensaios clínicos com média de 159 crianças para avaliar a eficácia, nós simplesmente podemos não ter dados suficientes. Eu optei por não resumir alguns dos ensaios de comparação entre os medicamentos avaliados porque muitos deles eram apenas ensaios individuais.

O artigo oferece uma leitura interessante e extensos anexos para quem quiser se aprofundar, mas a lição de casa é simples.

Com informações do Dr. William T. Basco em Medscape

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