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segunda-feira, 2 de janeiro de 2017

Saúde publica novo guia de manejo clínico para chikungunya

O Ministério da Saúde publicou na sexta-feira (23/12) um guia clínico para o manejo da chinkungunya. O documento traz orientações para casos graves, os cuidados com as gestantes, medicamentos recomendados, exames necessários, bem como o tratamento e as ações de vigilância para a doença. O guia serve de base de consulta para profissionais de saúde para a avaliação dos casos no país e aborda as três fases de evolução da doença: aguda, subaguda e crônica, além da forma de intervenção para cada uma. “O Governo Federal tem feito um grande esforço para combater o mosquito Aedes aegypti e melhorar o atendimento à população. Como chikungunya é uma doença nova, é fundamental esse aprimoramento das informações e, consequentemente, a capacitação dos profissionais para permitir uma assistência mais qualificada às pessoas que apresentarem consequências dessa infecção”, destacou o ministro da Saúde, Ricardo Barros.


O novo manual incorpora a experiência dos profissionais de saúde brasileiros desde a publicação do primeiro guia no início de 2015. Com o documento atual é possível diferenciar com mais precisão um caso de chinkungunya de outros agravos suspeitos e, com isto, iniciar imediatamente o tratamento correto. Outro destaque é o manejo terapêutico da dor, que informa quais medicamentos são mais indicados em cada condição clinica e os cuidados a serem adotados de acordo com a situação clínica do paciente.

Diagnóstico laboratorial específico

O diagnóstico laboratorial da infecção pelo CHIKV pode ser realizado de forma direta, através do isolamento viral e da pesquisa do RNA viral em diferentes amostras clínicas, ou de forma indireta através da pesquisa de anticorpos específicos. Para a pesquisa do RNA viral as principais técnicas moleculares utilizadas são o RT-PCR (Reverse-Transcription Polymerase Chain Reaction) e o qRT-PCR (Real Time RT-PCR).

As técnicas acima proporcionam um diagnóstico rápido e sensível, permitem detectar o ácido nucleico viral até, aproximadamente, o oitavo dia após o aparecimento dos sintomas, sendo que o período de maior viremia vai do 1º ao 5º dia. Esta é uma ferramenta importante no diagnóstico precoce da infecção, sem utilidade a partir do 8º dia de infecção. Para a pesquisa de anticorpos específicos, as principais técnicas disponíveis são: o ELISA  e o teste imunocromatográfico do tipo POC (Point-of-Care).

Os testes sorológicos permitem a detecção de anticorpos específicos do tipo IgM, que podem ser detectados a partir do segundo dia após o aparecimento dos sintomas (sendo que o período mais indicado para essa investigação sorológica é a partir do 5º dia) e do tipo IgG, a partir do sexto dia. Outra estratégia para confirmação sorológica é a sorologia pareada. Neste caso, duas amostras devem ser coletadas, a primeira na fase aguda da doença e a segunda, aproximadamente, 15 dias após a primeira.

O aumento de 4 vezes no título dos anticorpos demonstra a reatividade específica. Técnicas que necessitam o isolamento viral, como o teste de neutralização por redução de placas (PRNT, sigla do inglês Plaque Reduction Neutralization Test), são usualmente utilizadas como padrão ouro para a confirmação do diagnóstico de diversas arboviroses. Entretanto, é um procedimento demorado e que, na maioria das vezes, exige laboratórios com nível de segurança biológica 3 (BSL3).

Observa-se nos testes sorológicos reação cruzada com outros membros do complexo antigênico Semliki Forest, entre eles o vírus Mayaro. Deste modo, em regiões onde esses vírus circulam poderão ser necessários testes adicionais para confirmar a infecção. As amostras clínicas utilizadas para o diagnóstico podem ser: sangue, plasma, soro, líquido cefalorraquidiano (LCR), saliva e urina.

As amostras destinadas ao isolamento viral e a pesquisa de RNA, devem ser mantidas em freezer -70°C até o uso. Amostras para sorologia podem ser mantidas a -20°C. O descongelamento repetido dessas amostras deve ser evitado. O transporte para os laboratórios deve ser feito sob refrigeração, gelo seco no caso das amostras para isolamento viral e pesquisa de RNA, e gelo reciclável para amostras destinadas a sorologia. Evitar o congelamento de sangue total, o soro e/ou plasma devem ser separados antes do congelamento.

Fases da doença

A doença pode evoluir em três fases: aguda, subaguda e crônica. Após o período de incubação, inicia-se a fase aguda ou febril, que dura até o décimo dia. Alguns pacientes evoluem com persistência das dores articulares após a fase aguda, caracterizando o início da fase subaguda, com duração de até três meses.

Quando a duração dos sintomas persiste além dos três meses atinge a fase crônica. Nestas fases, algumas manifestações clínicas podem variar de acordo com o sexo e a idade. Exantema, vômitos, sangramento e úlceras orais parecem estar mais associados ao sexo feminino. Dor articular, edema e maior duração da febre são mais prevalentes quanto maior a idade do paciente.

Medicamentos

Em relação aos medicamentos, até o momento, não há tratamento antiviral específico para chikungunya. A terapia utilizada é de suporte sintomático, hidratação e repouso. Os anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, nimesulida, ácido acetilsalicílico, associações, entre outros) não devem ser utilizados na fase aguda da doença, devido ao risco de complicações renais e de sangramento aumentado desses pacientes.

A aspirina e os corticosteroides também são contraindicados na fase aguda pelo risco de síndrome de Reye e de sangramentos. Para as dores, o documento recomenda 14 medicamentos para os diferentes tipos, desde as mais leves até as mais intensas, persistentes ou incapacitantes.

Notificação

O novo guia também traz orientações sobre a notificação de casos e óbitos. Todo caso suspeito de chikungunya deve ser notificado ao serviço de vigilância epidemiológica, conforme fluxo estabelecido em cada município. Já os óbitos suspeitos são  de notificação imediata. Os profissionais devem comunicar às Secretarias Municipais de Saúde em até, no máximo, 24 horas.

OPAS

A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) também publicou um novo guia para diagnóstico e assistência ao paciente com suspeita de arboviroses voltado para as Américas. O documento, que está disponível na página da organização para consulta e download, contém as recomendações para o manejo adequado e diferenciação das três doenças (dengue, chikungunya e zika), assim como os elementos necessários para a confirmação diagnóstica. A publicação é fruto de trabalho colaborativo de especialistas, entre eles, o professor brasileiro da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Kleber Luz. O trabalho teve início em janeiro de 2016, conduzido pela Organização Pan-Americana da Saúde.

Para atualizar os profissionais de saúde das novas diretrizes, o Ministério da Saúde realizará capacitação sobre manejo clínico das arboviroses nos estados mais afetados, a partir de janeiro de 2017. A capacitação tem o apoio da OPAS/OMS e contará com a participação de especialistas internacionais.

Chikungunya

A chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus chikungunya (CHIKV), da família Togaviridae e do gênero Alphavirus. Estudos mostram que a maioria dos indivíduos infectados pelo vírus, cerca de 70%, desenvolve sintomas da doença. O percentual é significativo quando comparado às demais arboviroses. A doença persiste por até dez dias após o surgimento das manifestações clínicas.

A transmissão se dá através da picada de fêmeas dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus infectadas pelo CHIKV. Casos de transmissão vertical podem ocorrer e, muitas vezes, provocam infecção neonatal grave. Pode ocorrer também transmissão por via transfusional, considerada rara de acordo com protocolos analisados.

Os sinais e sintomas são clinicamente parecidos aos da dengue – febre de início agudo, dores articulares e musculares, cefaleia, náusea, fadiga e exantema. A principal manifestação clínica que a difere são as fortes dores nas articulações, que muitas vezes podem estar acompanhadas de inchaço.

Casos

No Brasil, a transmissão autóctone foi confirmada no segundo semestre de 2014, inicialmente nos estados do Amapá e da Bahia. Atualmente, todos os estados possuem  registro de casos autóctones. Poucos estados vivenciaram epidemias por chikungunya até o momento, no entanto, a alta densidade do vetor, a presença de indivíduos suscetíveis e a intensa circulação de pessoas em áreas endêmicas contribuem para a possibilidade de epidemias em todas as regiões do Brasil.

Foram notificados, até 10 de dezembro, 263.598 casos prováveis. Neste ano, foram registrados 159 óbitos pela doença, nos estados de Pernambuco (54), Paraíba (32), Rio Grande do Norte (25), Ceará (21), Rio de Janeiro (9), Alagoas (6), Bahia (4), Maranhão (5), Piauí (1), Sergipe (1) e Distrito Federal (1). Os óbitos estão sendo investigados pelos estados e municípios, para que seja possível determinar se há outros fatores associados com a febre, como doenças prévias, comorbidades, uso de medicamentos, entre outros.

Com informações de Labnetwork 

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